Лечение болезней

Поиск

Поиск болезни по алфавиту

А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З, И, К, Л, М, Н, О, П, Р, С, Т, У, Ф, Х, Ц, Ч, Ш, Щ, Э, Ю, Я

Популярное

Категории сайта

Опрос

Как Вы предпочитаете лечиться

Только народными методами
Только к врачу
Как придется
Не болею
Другое

Суспензорий

        Суспензорий (лат. suspensus подвешенный) — бандаж, применяемый для иммобилизации органов мошонки при их острых воспалительных заболеваниях, гидроцеле, варикоцеле, травматических гематомах и пахово-мошоночных грыжах. С. используют также как повязку, накладываемую на мошонку после оперативных вмешательств и травм, при наличии свищей на коже мошонки. Фабрично изготовленный С. из тонкой хлопчатобумажной ткани выпускается 5 размеров. Его фиксируют с помощью регулируемых по длине тесемок к матерчатому поясу. В качестве послеоперационного С. применяют двухслойный марлевый квадрат размером 20´20 см, к углам которого пришивают тесемки, фиксируемые к марлевому поясу спереди на уровне краев прямых мышц живота и сзади (после их перекрещивания у корня мошонки) на уровне гребней подвздошных костей.
Данные на реферат. Лечение болезни Суспензорий...

Суставная мышь

        Суставная мышь — отделившийся фрагмент суставного хряща, мениска или других структур сустава, находящийся в его полости. Образуется в результате травмы, воспаления, дистрофического или иного патологического процесса. Ведущим клиническим признаком С. м. является блокада сустава (см. Контрактура). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое, рентгенологическое исследование и артроскопию (см. Суставы). Лечение при повторяющихся блокадах и вторичном синовите (или гемартрозе) оперативное (рис.). Длительно находящиеся в полости сустава, свободно перемещающиеся С. м. обычно способствуют прогрессированию остеоартроза.
Данные на реферат. Лечение болезни Суставная мышь...

Суставы

        Суставы.
        Суставы (articulationes; синоним сочленения) — подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела в пространстве и сохранении его положения.
        Различают фиброзные и хрящевые соединения костей. К фиброзным соединениям относят синдесмозы, швы (см. Череп) и вколачивание— зубоальвеолярное соединение (см. Зубы), а к хрящевым — синхондрозы (например, черепа, грудины), симфизы (например, рукоятки грудины, межпозвоночный, лобковый), синовиальные соединения (суставы). Так называемые неподвижные сочленения костей, или синартрозы, в свою очередь, подразделяют на синдесмозы и синхондрозы. Синдесмоз — непрерывное соединение костей посредством соединительной ткани, например костей черепа, остистых отростков позвонков, костей предплечья и голени (межкостная мембрана). Особыми формами синдесмозов являются роднички и связки. Синхондроз — непрерывное соединение костей посредством хрящевой ткани. По длительности существования их делят на временные, т.е. существующие до определенного возраста и затем замещающиеся на синостозы (например, между эпифизом и метафизом, между тремя костями таза, сливающимися в единую тазовую кость), и постоянные, т.е. присутствующие в течение всей жизни (например, клиновидно-затылочный синхондроз, каменисто-затылочный синхондроз). Клиновидно-решетчатый синхондроз превращается не в синостоз, а в симфиз. В полуподвижных сочленениях костей, или симфизах (раньше их называли переходными соединениями, полусуставами или гемиартрозами), так же как и в синхондрозах, кости соединены между собой хрящевой тканью, однако они имеют зачаток суставной полости, что позволяет совершать небольшие движения. В подвижных соединениях костей, или диартрозах (истинных синовиальных суставах), кости полностью отделены друг от друга хрящом. Суставные поверхности сочленяющихся костей в диартрозах окружены суставной капсулой, между ними образуется суставная полость. В детском возрасте суставные концы соединяющихся костей состоят из хрящевой ткани, которая затем трансформируется в костную. Некоторые суставы и у взрослых образованы полностью хрящевыми образованиями, например суставы гортани (перстнещитовидный, перстнечерпаловидный и др.), межхрящевые суставы реберных хрящей, суставной сумкой которых служит надхрящница. Наряду с постоянными истинными синовиальными суставами в корме встречаются и некоторые добавочные суставы. Так, в части случаев кроме постоянного плечевого сустава формируется добавочный субакромиальный С., образованный большим бугорком плечевой кости и акромионом. Существуют также добавочные клювоключичные, ключично-реберные суставы и др. От ложных суставов (псевдоартрозов) они отличаются тем, что их появление не связано с патологическим процессом.
        Основными структурными элементами С. являются суставные поверхности соединяющихся костей, которые покрыты суставным хрящом, суставная капсула и суставная полость. Кроме них в С. имеются различные вспомогательные анатомические образования, строение и функция которых в некоторых случаях более или менее постоянны, а в других строго специализированы, в связи с чем они встречаются лишь в части С. или только в одном. К вспомогательным образованиям С. относят связки, суставные диски и мениски (см. Мениски суставные), суставные губы и синовиальные сумки (см. Синовиальные сумки).
        В основу классификации суставов (диартрозов) положены следующие принципы: число суставных поверхностей их форма и функция. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суставы, образованные только двумя суставными поверхностями (например, межфаланговые, межплюсневые, межхрящевые, плечевой); сложные суставы, образованные несколькими простыми С,. в них сочленяются несколько костей, имеющие более двух сочленяющихся поверхностей, которые заключены в общую суставную капсулу (например, локтевой С.); комплексные суставы, в суставной полости которых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные суставы — комбинация изолированных и расположенных отдельно друг от друга суставов, которые объединены общностью выполняемой функции, например, оба височно-нижнечелюстных С., проксимальное и дистальное лучелоктевые сочленения.
        Степень подвижности костей в том или ином суставе зависит от особенностей его строения и прежде всего от формы суставных поверхностей (рис. 1). По форме различают суставы шаровидный (чашеобразный), эллипсовидный, блоковидный, мыщелковый, цилиндрический, седловидный, плоский. Шаровидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму шара (головка), а другая — вогнутую (суставная впадина). Его разновидностью является чашеобразный сустав, в котором суставная впадина глубокая и охватывает большую часть головки. Иногда шаровидные суставы, у которых поверхность больше полусферы, называют ореховидными, например тазобедренный сустав. Эллипсовидный С. образован двумя суставными поверхностями, одна из которых имеет форму эллипса или яйца (яйцевидный С.), а другая — вогнутой впадины, например пястно-фаланговые С. (простые эллипсовидные С. с одним суставным сочленением) и лучезапястный С. (сложный эллипсовидный С. с несколькими парами суставных сочленений). Блоковидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму блока и обычно напоминает катушку (шпульку), а другая — вогнутую форму. Последняя охватывает часть блока и соответствует его профилю, например межфаланговые сочленения пальцев. Подобная форма суставных поверхностей препятствует соскальзыванию с направляющей бороздки блока при движениях. Если эта бороздка расположена под углом к оси блока, то такой блоковидный С. рассматривают как винтообразный (например, плечелоктевой С.). Мыщелковый С. отличается от других тем, что он образован выпуклыми и вогнутыми парными мыщелками (например, коленный сустав). Он близок по форме суставных поверхностей к эллипсовидному С. Цилиндрический С. напоминает по форме суставной поверхности отрезок цилиндра; иногда его называют также колесовидным, или вращательным. Описывают два типа этого сустава: костный стержень вращается в кольце, образованном суставной впадиной и кольцевой связкой (например, проксимальный лучелоктевой С.), и, наоборот, кольцо, образованное связкой и суставной впадиной, вращается вокруг костного стержня (например, сочленение атланта с зубом аксиального позвонка). Седловидный С. образован суставными поверхностями, имеющими вид выпуклого седла (например, трапециевидная кость), и вогнутого седла (например, I пястная кость). Плоский С. имеет почти плоские суставные поверхности, которые можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом. Тугие суставы — амфиартрозы (например, между костями предплюсны) — относят обычно к плоским С. Иногда амфиартрозы имеют и иную форму суставных поверхностей, но всегда для них характерны туго натянутая суставная капсула и очень крепкий, малорастяжимый вспомогательный аппарат.
        Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгруэнтность) друг другу определяют степень подвижности, амплитуду пассивных движений, а также количество осей, вокруг которых совершаются движения. Выделяют три основных оси: фронтальную, сагиттальную и вертикальную. Вокруг расположенной поперечно фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг идущей спереди назад сагиттальной оси — отведение и приведение, а вокруг продольной или вертикальной оси — поворот внутрь и поворот кнаружи (пронация и супинация или ротация). При наличии движений в С. вокруг двух и более осей могут осуществляться также круговые движения в нем с переходом от одной оси движения к другой (например, циркумдукция). Кроме указанных движений, например в плоских С., возможно скольжение друг относительно друга двух и более суставных поверхностей вперед, назад и вбок. Это может происходить одновременно, последовательно или изолированно, например только вперед. Существует также так называемый люфт, т.е. расхождение суставных поверхностей или зазор между ними, что в некоторых случаях позволяет увеличивать амплитуду движений и выполнять скручивание в суставе с дополнительным натяжением его капсулы. Совокупность небольших движений, сопровождающихся скольжением суставных поверхностей друг относительно друга, называют обычно игрой суставов. Эти движения необходимы для более полной адаптации сочленяющихся поверхностей, т.к. они практически всегда не полностью конгруэнтны.
        По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двуосные и многоосные суставы. К одноосным суставам относят, например, межфаланговые и голеностопный суставы, так как в них возможны движения лишь в одной плоскости — сгибание и разгибание; цилиндрические (атлантоосевой), комбинированные (дистальный и проксимальный лучелоктевые). Двуосными являются элипсовидные, седловидные, мыщелковые суставы, а многоосными — шаровидные С. Наиболее подвижны плоские суставы, например дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.
        Суставные поверхности суставов покрыты хрящом. Толщина его зависит от типа сустава, функциональной нагрузки на него и составляет 1—7 мм. У лиц молодого возраста поверхность хряща гладкая на вид, блестящая, легко поддается сжатию. По мере старения он становится тверже, теряет прозрачность, приобретает желтоватый оттенок. Питательные вещества в хрящевую пластинку проникают через синовиальную жидкость и частично из сосудов субхондральной зоны. Микроскопически хрящ состоит из небольшого количества хрящевых клеток — хондроцитов и межклеточного матрикса. Основной функцией хондроцитов является продукция изнашивающегося матрикса. Матрикс — это волокнистый каркас, состоящий из коллагеновых волокон, образующих сеть переплетений. В поверхностных слоях (вблизи артикулярной поверхности) хряща волокна ориентированы тангенциально, а в более глубоких — перпендикулярно, где становятся толще и увеличивается их количество. Основное вещество матрикса хряща составляют на 60—80% вода и протеогликаны, которые очень гидрофобны. Описанная структура матрикса хряща суставных поверхностей придает ему большую устойчивость к нагрузкам.
        Суставная капсула — многослойный соединительнотканный пласт, герметично ограничивающий полость С. Капсула любого С. состоит из двух слоев — наружной фиброзной мембраны и внутренней синовиальной мембраны, образованной синовиальной оболочкой. Наружный фиброзный слой значительно толще и прочнее внутреннего. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью, в которой можно выделить круговые и продольные фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный слой капсулы С. истончен, здесь могут образовываться карманы, или завороты. В других местах он утолщен, являясь как бы связкой сустава. Толщина и строение фиброзного слоя капсулы обусловлены функциональной нагрузкой на С. Пучки коллагеновых волокон капсулы вплетаются в надкостницу сочленяющихся костей и тесно связываются с сухожилиями расположенных рядом мышц, которые во многих случаях укрепляют сустав (например, плечевой). В фиброзном слое капсулы проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
        Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, а также поверхностного и глубокого коллагеново-эластических слоев. На границе с суставной полостью она выстлана прерывистым слоем синовиальных клеток (синовиоцитов). Эти клетки (специализированные фибробласты) расположены на отдельных участках в один — три слоя, а другие участки синовиальной оболочки представлены основным веществом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.
        По морфологической и функциональной характеристике среди синовиоцитов выделяют три типа клеток — А, В, С. Клетки типа А выполняют функцию фагоцитоза (элиминируют продукты клеточного и тканевого распада, образующегося при постоянной механической нагрузке на С.). Клетки типа В продуцируют протеогликаны. Клетки типа С. — промежуточные, выполняют функции обоих типов клеток.
        Микроциркуляторная система синовиальной оболочки С. имеет ряд особенностей строения: кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя неравномерно, капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами, стенка капилляров местами не имеет базальной мембраны. Такое решетчатое строение стенки обеспечивает транспорт веществ в направлении кровь — сустав и сустав — кровь, облегчая приток в С. необходимых компонентов плазмы крови и удаление из него продуктов метаболизма. Кроме того, возможен транспорт веществ в направлении сустав — кровь — лимфа, что связано с большим числом расположенных в поверхностных слоях синовиальной оболочки лимфатических сосудов.
        Суставная полость — закрытое, ограниченное синовиальной оболочкой пространство между сочленяющимися поверхностями костей, содержащее прозрачную вязкую синовиальную жидкость. Основными функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в удалении продуктов распада. Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает за счет гиалуронатов скольжение соприкасающихся частей суставов, а также компрессионно-декомпрессионный эффект. Считают, что при локомоторной нагрузке из глубинных слоев хряща через поры и пространства между коллагеновыми фибриллами выдавливается как из мокрой губки богатая протеогликанами жидкость, которая способствует повышению концентрации гиалуроната над поверхностью хряща. Таким образом, возникает защитная пленка, толщина которой связана с величиной нагрузки. При ее уменьшении жидкость входит обратно в глубь хрящевой пластинки. В патологических условиях этот механизм (коллоидно-гидродинамическая система) нарушается, что способствует быстрой деструкции хряща. В связи с этим, учитывая сходство основных свойств элементов С. — синовиальной жидкости, синовиальной оболочки и суставного хряща, некоторые авторы расценивают их как единую синовиальную среду сустава.
        Трофическая функция синовиальной жидкости состоит в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща, а барьерная — в фагоцитозе. От повреждения ткани сустава защищают также иммунокомпетентные клетки и макрофаги в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости.
        Суставы иннервируются ветвями нервов, которые идут к надкостнице, фасциям, мышцам, расположенным рядом с ним, а также нервами сосудистых сплетений. Нервные элементы в различных С. распределяются по-разному. Так, в плечевом С. они расположены преимущественно в нижних медиальных и латеральных квадрантах, в переднем и заднем отделах суставной капсулы и в зоне клювоплечевой связки, а в локтевом С. — в переднем отделе суставной капсулы и связках.
        Кровоснабжение С. осуществляют суставные артерии, ветви фасциальных, мышечных, надкостничных и внутрикостных артерий, которые широко анастомозируют между собой, образуя единую сосудистую сеть, что при необходимости обеспечивает развитие колатерального кровообращения. В кровоснабжении суставов конечностей принимают также участие ветви их главных артериальных сосудов. В фиброзной мембране суставной капсулы каждая артерия сопровождается двумя венами и, делясь на ветви, формирует крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с мелкопетлистой сетью капилляров синовиальной оболочки.
        Отток лимфы в суставах начинается по лимфатическим капиллярам, расположенным в глубине синовиальной оболочки. Капилляры продолжаются в более крупные лимфатические сосуды, которые связаны поверхностной лимфатической сетью, расположенной в фиброзной мембране. Далее лимфа следует к регионарным лимфатическим узлам. Методы исследования
        В диагностике повреждений и заболеваний С. большое значение имеет правильно собранный анамнез. Так, при врожденных деформациях и пороках развития С. обращают внимание на то, что их признаки были обнаружены при рождении, а также на аналогичный патологический процесс у родственников. Существенную роль при выявлении причин патологии С. играют сведения о течении беременности, заболеваниях родителей, особенно перенесенных матерью инфекционных болезнях. В случаях родовой травмы (например, плечевого сплетения) нарушение функции С. верхней конечности может быть связано с акушерским параличом, а при хромоте и укорочении нижней конечности у девочки, которая родилась в ягодичном предлежании, велика вероятность врожденного вывиха бедра. При повреждениях С. очень важно выяснить механизм травмы, т.к. в некоторых случаях он очень характерен, например вывих надколенника происходит при небольшом сгибании в коленном суставе и повороте в момент приземления после прыжка, вывих плеча — при форсированном повороте кнаружи отведенного плеча, ушиб С. возможен только при непосредственном воздействии на него травмирующей силы.
        Наиболее часто больные отмечают боль в суставе (артралгия). При анализе причин возникновения болей учитывают их характер и интенсивность, время возникновения, зависимость от движений, приема лекарственных препаратов и других факторов. Важно выяснить, связаны ли боли с патологией С. или они лишь проецируются в данной области. Причинами болей в С. могут быть механические факторы (физическая нагрузка, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.), микроциркуляторные расстройства (например, метеотропные реакции сосудов, длительный мышечный спазм, венозный стаз), нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз, остеомаляция, нефрогенная остеопатия и др.), артриты, дистрофические процессы (остеоартроэы), опухоли С. Иногда боль в С. не соответствует локализации патологического процесса, например при коксартрозе может отмечаться боль в коленном суставе. В ряде случаев боль в области С. связана с повреждением или заболеванием околосуставных мягких тканей, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов. Так, часто возникают боли в области плечевого С. при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легкого (синдром Панкоста).
        Функция С. может нарушаться в различной степени — от затруднения при определенных движениях, что более характерно для поражения околосуставных тканей, до полного их отсутствия, например в результате перенесенного артрита. При ущемлении в полости сустава внутрисуставных тел (повреждения суставного хряща, менисков, болезнь Кенига, хондроматоз и др.) могут возникать блокады С. Одним из вариантов нарушения функции С. может быть так называемая утренняя скованность — затруднение начала движения в первые часы после пробуждения, что характерно для ревматоидного артрита. Функция С. нарушается также в результате повышенной смещаемости суставных поверхностей друг относительно друга, если возникает ощущение неустойчивости, то говорят о нестабильности сустава.
        Форма С. нередко изменяется в результате травм или заболеваний, особенно при длительном их течении, например при ревматоидном или туберкулезном артрите. Патологические процессы в крупных суставах нижней конечности нередко сопровождаются хромотой, например врожденный вывих бедра, болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз, коксит, коксартроз, ложный сустав шейки бедренной кости, нарушением осанки (при повреждениях тазобедренного сустава часто изменяется положение таза, увеличивается поясничный лордоз), походки.
        При исследовании С. выясняют общее состояние больного, тип конституции (например, гиперстеники чаще страдают дистрофическими заболеваниями С.). Признаки эндокринных заболеваний помогают в распознавании эндокринных артропатий.
        Исследование С. проводят в различных положениях — лежа, сидя, стоя и в движении (например, в процессе ходьбы). При этом обращают внимание на то, как больной выполняет движения и переходит из одного положения в другое. Сравнивают пораженный сустав со здоровым, а при симметричном процессе оценивают степень изменений в каждом С. Суставы верхней конечности исследуют обычно в направлении от межфаланговых С. к плечевому поясу, а нижних конечностей — от крестцово-подвздошного С. к суставам стопы.
        Вначале определяют положение конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, дистально расположенных сегментов — к проксимальным. Больной в это время должен находиться в наиболее комфортном для него положении, которое не вызывает болей. Отмечают длину конечностей и ее сегментов по сравнению со здоровой стороной, пропорциональность (на одном или на разных уровнях находятся С.), контрактуры, изменения формы сустава. При описании конфигурации обычно указывают три следующих варианта: припухлость — равномерное увеличение С. в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных мягких тканей и скопления выпота в его полости; дефигурация — неравномерное изменение формы С. за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопление выпота в заворотах суставной капсулы; деформация — грубое нарушение формы С. в результате изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате.
        Кожа над пораженным С. может быть гиперемированной, бледной, блестящей, напряженной (например, при артрите) или сухой и атрофичной (при многих дистрофических процессах). Следует обращать внимание на состояние кожного покрова в целом, например, шелушение и гиперпигментация кожи характерны для ревматоидного артрита, бляшки на волосистой части головы и разгибательных поверхностях конечностей — для псориатического поражения.
        Многие поражения С. сопровождаются нарушением состояния окружающих мышц, например гипотония, гипотрофия или локальный спазм.
        Пальпацию С. осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. Устанавливают повышение местной температуры над С. Пальпаторно можно выявить различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и др.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервов. Иногда в суставе пальпируются суставные мыши или иные инородные тела.
        Суставные шумы исследуют, прикладывая кисть ладонной поверхности к суставу во время движений. В некоторых случаях проводят аускультацию С., однако этот метод исследования не получил широкого распространения, т.к. очень трудно интерпретировать полученные результаты.
        Исследование функции С. производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, чаще в положении лежа (для большего расслабления мышц). Активные движения производит сам больной, а пассивные исследователь, фиксируя проксимальный сегмент и манипулируя дистальным (рис. 2). Движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение С. Объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава. При костном (истинном) анкилозе пассивные движения полностью отсутствуют, т.к. между суставными поверхностями имеется костное сращение. При фиброзном (ложном) анкилозе клинически не определяются движения — суставные поверхности соединены рубцовой тканью и на рентгенограммах между ними прослеживается более или менее выраженная суставная щель. Близким к фиброзному анкилозу состоянием является ригидность сустава — ограничение подвижности, обусловленное также рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. Однако при этом клинически удается определить небольшие остаточные движения.
        Наряду с ограничением или отсутствием движений в С. может наблюдаться избыточная подвижность, обусловленная индивидуальными особенностями строения С. либо его врожденной или приобретенной патологией. В зависимости от того, в каком направлении совершаются избыточные движения, различают переразгибание (гиперэкстензия), избыточно выраженные отведения (гиперабдукция), приведение (гипераддукция) и т.п. Кроме увеличения пределов движений в физиологически возможных направлениях встречается подвижность в атипичных плоскостях. С целью выявления атипичных боковых движений (особенно важно для С. с одной осью движений, например локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых) фиксируют одной рукой проксимальный сегмент, а другой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаются произвести боковые движения дистального сегмента. Для оценки стабильности некоторых суставов проводят исследование ротационных движений, например, при так называемой антеромедиальной нестабильности коленного сустава увеличивается наружная ротация голени. Ряд заболеваний и повреждений С. приводит к повышенной смещаемости (соскальзыванию) суставных поверхностей друг относительно друга. Например, при антеромедиальной нестабильности коленного сустава пассивное смещение кпереди голени (так называемый симптом переднего выдвижного ящика) указывает на неполноценность передней крестообразной связки, а смещение голени кзади при постеролатеральной нестабильности коленного сустава — на повреждение задней крестообразной связки.
        Патологические движения в С. могут достигать значительной амплитуды — так называемый болтающийся сустав при разрушении или врожденном недоразвитии суставных концов, растяжении суставной капсулы длительно существующим выпотом, повреждении связок, околосуставных мышц, вялых параличах и др.
        В некоторых случаях одновременно с избыточной подвижностью в какой-либо плоскости может наблюдаться ограничение подвижности в другом (других) направлении. Обычно это связано с неконгруэнтностью суставных поверхностей (например, после внутрисуставных переломов) или произведенными артроризом, аллопластикой связок и другими операциями на суставах. Для измерений амплитуды движений в С. (гониометрия, или ангулометрия) используют угломеры (гониометры) различных конструкций, например ротатометр (рис. 3), так называемый дисковый угломер (рис. 4) и др. На рис. 5—10 показана методика измерения подвижности С. с помощью угломеров.
        В распознавании поражений С. широко применяют рентгенологические (рентгенография, томография, артрография, ангиография), радионуклидные, термографические (рис. 11—15), ультразвуковые методы исследования (рис. 16—28), ядерно-магнитно-резонансную томографию (рис. 29). Проводят лабораторные исследования синовиальной жидкости, а при необходимости — биопсию суставных тканей. Ценную диагностическую информацию позволяет получить артроскопия (см. Коленный сустав). Патология
        Патология С. включает пороки развития, повреждения и заболевания.
        Пороки развития суставов возникают на 4—12-й неделе эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов (см. Пороки развития). Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза (см. Грудь, Кисть, Позвоночник, Стопа).
        Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации, результатах антропометрии, гониометрии и рентгенографии суставов конечностей, позвоночника и грудной клетки. В раннем детском возрасте, когда суставные концы костей имеют хрящевое строение, используют ультразвуковое исследование.
        Лечение комплексное. В хирургическом лечении нашли применение все виды кожной и костной пластики, стабилизации суставов с помощью репозиционных, дистракционно-компрессионных аппаратов. Восстановительный процесс чаще всего является многоэтапным. Широко используются протезирование, ЛФК.
        Прогноз зависит от степени тяжести порока развития, состояния других органов и систем. Больные с пороками развития С. являются инвалидами, и большинство из них нуждается в специальной опеке.
        Одним из наиболее тяжелых врожденных заболеваний, сопровождающихся поражением многих С., является артрогрипоз. При генерализованных формах артрогрипоза наблюдается поражение всех мышц и суставов. Чаще встречаются более легкие формы, характеризующиеся поражением конечностей или (реже) одной конечности. Характерен внешний вид больных с генерализованными формами артрогрипоза: туловище кажется несколько удлиненным по сравнению с деформированными и укороченными конечностями; надплечья узкие, скошены под тупым углом, без типичного рельефа дельтовидных мышц; шея выглядит широкой за счет узких надплечий и массивных боковых складок (птеригий). Вначале развиваются фиброзные, а затем костные анкилозы с типичной установкой конечностей в положение наружной ротации и полного разгибания; стопы эквиноварусные, кисти находятся в положении ладонного сгибания со слегка согнутыми пальцами. Отмечаются вывихи и подвывихи суставов, часто врожденные вывихи бедер, гипоплазия или аплазия надколенников. Артрогрипоз нередко сочетается с различными пороками развития.
        Лечение должно начинаться с первых дней жизни больного. На протяжении всего периода роста многократно ежедневно выполняют пассивные движения в суставах, проводят массаж. При нерезко выраженных деформациях применяют этапные гипсовые повязки, ортезирование, физиотерапевтические методы лечения. При резко выраженных деформациях и неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.
        Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов, могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области С. и открытые внутрисуставные переломы. Непроникающие (нарушается целость одного или двух слоев суставной капсулы, но сохраняется синовиальная оболочка) и проникающие (нарушена целость всех слоев суставной капсулы) открытые повреждения лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны, иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение (см. Раны).
        Закрытые повреждения С. включают ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость (гемартроз) и капсулу. Кровяные сгустки и фибрин откладываются на поверхности суставных хрящей и синовиальной оболочки, в результате чего развивается асептическое продуктивное воспаление. В суставном хряще при гемартрозе наступают дистрофические изменения, связанные с травмой и иммобилизацией сустава. Наряду с резорбцией хряща в полости сустава отмечаются пролиферативные изменения, развитие грануляционной ткани и спаек, образование контрактур и анкилозов.
        Повреждение суставного хряща может наступить в результате удара по С. При этом происходят разрыв, растрескивание или отслойка хряща (так называемые трансхондральные переломы), отломки которого становятся свободными внутрисуставными телами. Со временем, если в С. сохраняются боли, появляются его блокировка, ощущение хруста, а иногда и резкого щелчка при движениях, следует заподозрить повреждение суставного хряща. Уточнить диагноз позволяет артропневмография суставов. На рентгенограмме на фоне введенного в суставную полость газа определяется повреждение суставного хряща. В распознавании повреждений хрящевых структур С. используют методы ультразвуковой диагностики, а в некоторых случаях артроскопию. Лечение оперативное — удаление из суставной полости участков отслоившегося хряща и свободных фрагментов. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.
        Вывихи в С. сочетаются с разрывом его капсулы, связок, околосуставных мышц и гемартрозом.
        Часто в С., особенно в коленном и акромиально-ключичном, повреждаются диски и мениски, а также крестообразные связки коленного сустава. Повреждения суставных хрящей и других тканей могут наступать вследствие длительно действующих травмирующих факторов малой силы (см. Микротравма). Тяжким повреждением с плохим функциональным прогнозом являются внутрисуставные переломы.
        Ранения С. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру ранения (проникающие и непроникающие), степени повреждения мягких тканей и кости, а также по сопровождающим их повреждениям крупных сосудов и нервов. Проникающие ранения С. отличаются более тяжелым клиническим течением и частым развитием осложнений. Нередко ранения С. сопровождаются повреждением кости, реже сосудов. При огнестрельных ранениях С. в результате прямого и бокового удара снаряда в костной ткани возникают кровоизлияния, разрушаются костные перекладины, наступает некроз костного мозга. При обширных разрушениях С. и инфицировании раны развиваются гнойное воспаление в губчатом веществе кости (см. Остеомиелит) и гнойный артрит. Тяжелый гнойный артрит нередко осложняется флегмоной суставной капсулы, могут образовываться затеки, межмышечные флегмоны, приводящие к истощению и сепсису. Для эмпиемы С. характерны нерезко выраженная гиперемия кожи, значительный гнойный выпот в суставе, боли в покое, усиливающиеся при движениях, удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на высокую температуру тела (до 38—39°). Флегмона суставной капсулы характеризуется увеличением С. в объеме за счет инфильтрации суставной капсулы и околосуставных тканей, незначительным выпотом в С., нестерпимыми спонтанными болями, ранним появлением выраженной интоксикации, высокой температурой тела и тяжелым септическим состоянием. Остеомиелит, развивающийся в области эпифизов костей, приводит к усилению болей и ухудшению состояния раненого, и в запущенных случаях сопровождается образованием межмышечных затеков. Анаэробная инфекция чаще наблюдается при проникающих ранениях сустава. До развития ее признаков ухудшается общее состояние раненого, появляются апатия, вялость, общая слабость, пульс учащается до 110—120 ударов в 1 мин. В ране видны участки некроза тканей, мелкие пузырьки газа; отмечается отек мышц, которые приобретают бледную окраску.
        При диагностике огнестрельных повреждений С. учитывают локализацию входного и выходного отверстий раны, направление раневого канала, истечение из раны синовиальной жидкости, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, фрагментов суставного хряща, деформацию сустава и положение конечности, наличие в суставной полости крови, болезненность при пальпации С. и движениях в нем, а также ограничение подвижности С. Иногда при сохранении целости суставной капсулы могут быть внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в суставную полость изливается кровь, которую можно обнаружить с помощью пункции. Результаты рентгенологического исследования позволяют уточнить характер повреждений суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие в С. инородных тел. При применении современных видов огнестрельного оружия степень повреждения сосудов, нервов и костной ткани возрастает.
        Первая помощь раненым с повреждениями С. включает остановку кровотечения помощи жгута (давящей повязки) и наложения защитной повязки. Иммобилизацию конечности осуществляют главным образом с помощью подручных средств, а также путем прибинтовывания раненой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности к туловищу.
        Для временной остановки кровотечения при некоторых ранениях обычно накладывают давящую повязку, а иногда зажим на кровоточащий сосуд в ране. Осуществляют противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей транспортировки. Последующие лечебные мероприятия проводят в специализированном стационаре (хирургическом или травматологическом отделении). При этом производят рентгенографию поврежденного сегмента конечности в двух проекциях до и после репозиции, а также в процессе лечения; радикальную хирургическую обработку раны (первичную и при необходимости повторную) по показаниям — сосудистый шов и шов нерва, надежную иммобилизацию. Кроме того, проводят оперативные вмешательства по поводу различных осложнений ранений С. При точечных ранах без значительной гематомы и воспалительных изменений показано консервативное лечение с введением в раневой канал и сустав растворов антибиотиков. При гемартрозе применяют пункцию С. с удалением крови, в его полость и внутримышечно вводят антибиотики, обездвиживают конечность. При более обширной травме мягких тканей с незначительными повреждением суставных концов осуществляют первичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением тканей, вскрывают карманы и гематомы, на суставную капсулу накладывают глухой шов. Если после хирургической обработки суставную капсулу зашить невозможно, то ее дефект закрывают окружающими мягкими тканями. В суставную полость и околосуставные ткани вводят антибиотики, конечность обездвиживают циркулярной окончатой гипсовой повязкой (см. Гипсовая техника) аппаратом для внеочагового чрескостного остеосинтеза. При значительном разрушении суставных концов костей, кроме того, проводят резекцию С. или артродез при помощи аппаратов для внеочаговой чрескостной фиксации. При повреждениях тазобедренного С., осложненных тяжелым гнойным деструктивным процессом, показана резекция головки бедренной кости. Если после первичной хирургической обработки гнойное воспаление прогрессирует, то необходима повторная хирургическая обработка с обязательным иссечением жизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков, созданием хорошего оттока раневому содержимому путем наложения контрапертур; вводят антибиотики, переливают кровь и проводят общеукрепляющее лечение. При артрите с быстро наступающим ухудшением общего состояния больного производят резекцию С. Гипсовую иммобилизацию плечевого, локтевого С. осуществляют с помощью торакобрахиальной повязки, лучезапястного С. — гипсовой повязки, накладываемой от середины предплечья до головок пястных костей, тазобедренного и коленного — кокситной гипсовой повязки, голеностопного — гипсовой повязки до верхней трети голени. Нежизнеспособность конечности в результате тяжелого повреждения суставных концов костей с обширным разрушением мягких тканей и повреждением сосудов является показанием к первичной ампутации или экзартикуляции.
        При эмпиеме С. проводят ежедневно его пункцию, вводят антибактериальные препараты и постоянно орошают ими суставную полость, иммобилизируют конечность гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта в течение ближайших 2—3 дней показаны артротомия и ревизия полости С. При остеомиелите суставных концов костей, панартрите, сопровождающемся гнойными затеками и сепсисом, производят ампутацию конечности.
        Повреждения суставов нередко приводят к значительному нарушению их функции. Важное место среди средств медицинской реабилитации, направленных на сохранение, восстановление или компенсацию утраченной функции, занимает ЛФК. Трудность лечения в данном случае заключается в том, что для сращения костных отломков и восстановления структуры мягких тканей необходимо обеспечить поврежденному суставу покой, а для восстановления функции чрезмерно продолжительная иммобилизация вредна, т.к. нередко приводит к развитию необратимых изменений в костных, хрящевых элементах сустава и околосуставных мягких тканях (посттравматическая и постиммобилизационная контрактуры). По характеру репаративных процессов, проходящих после повреждения С., различают три периода лечебной физкультуры. Первый период — иммобилизация — направлен на общетонизирующее воздействие на организм, улучшение кровотока в зоне повреждения, профилактику гипотрофии мышц и ограничение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации. Используют обычно активные движения в необездвиженных суставах, дыхательные упражнения, изометрические напряжения мышц обездвиженных сегментов поврежденной конечности. Иногда при так называемой относительной иммобилизации выполняют строго дозированные пассивные движения, например при заданном секторе движений в коленном суставе после восстановления крестообразной связки. Двигательный режим и осевая нагрузка на поврежденную конечность зависят от вида повреждения и локализации, например при переломе межмыщелкового возвышения осевую нагрузку разрешают рано, а при переломе расположенного рядом мыщелка большеберцовой кости — лишь через несколько месяцев. При повреждениях суставов верхней конечности уже в период иммобилизации назначают трудотерапию, т.к. очень важно сохранить функцию кисти, а при повреждениях суставов нижней конечности нередко приходится специально обучать больного ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, например манежа, поручней, специальных устройств для ходьбы с дозированной нагрузкой, костылей или трости. Реже применяют ручной или аппаратный массаж (через специальные окна в повязке или временно снимая фиксирующую шину).
        Задачами второго периода являются восстановление вначале пассивной, а затем активной подвижности в поврежденном суставе. В комплекс используемых на этом этапе средств также входят лечебная гимнастика и массаж, которые сочетают с гидрокинезотерапией, трудотерапией. При стойких контрактурах и достаточной прочности поврежденных структур сустава, но в более поздние сроки их дополняет механотерапия. В ближайшее время после прекращения иммобилизации, а если сустав после травмы не обездвижен, то после уменьшения боли и отека, начинают его разработку, чередуя осторожные пассивные движения (смена положений в С.) с упражнениями на расслабление и активными движениями в облегченных условиях. При достаточной прочности костной мозоли и других структур С. используют упражнения на растягивание околосуставных тканей, выполняемые самостоятельно или с помощью инструктора. При повреждениях С. руки рекомендуют тренировать с ее участием бытовые навыки. В более поздние сроки для увеличения амплитуды движений в суставах нижней конечности применяют упражнения с нагрузкой весом тела, смешанные висы у гимнастической стенки и т.п. Каждую процедуру заканчивают коррекцией положением, т.е. суставу придают положение с максимальной пассивной амплитудой движения в том направлении, в котором проводится его разработка. После восстановления пассивной подвижности С. основное внимание уделяют дозированному укреплению околосуставных мышц. При повреждениях суставов верхней конечности с этой целью широко используют наряду с лечебной гимнастикой трудотерапию и гидрокинезотерапию (упражнения в ванне или бассейне). При повреждениях С. нижней конечности постепенно увеличивают осевую нагрузку — проводят тренировку в ходьбе. Если прочность поврежденных структур С. не ограничивает степень осевой нагрузки, амплитуда движений (активная и пассивная) достаточна, нет боли или выпота в С., то больного обучают ходьбе без средств дополнительной опоры.
        На завершающем этапе (третий период) задачами ЛФК является полное восстановление функции поврежденного С. Если это невозможно (например, сформировался анкилоз после огнестрельного ранения с разрушением суставных поверхностей), то следует способствовать компенсации функции. Для восстановления функции С. постепенно увеличивают нагрузку на него, что помогает функциональной перестройке поврежденных тканей. Одновременно укрепляют околосуставные мышцы, тренируют их выносливость к статической и динамической нагрузке. В дальнейшем восстанавливают координацию движений и утраченные в результате травмы двигательные навыки. С этой целью используют лечебную гимнастику (сложнокоординированные движения, упражнения на равновесие, балансирование и т.п.), трудотерапию (продолжительная работа с выполнением трудовых заданий, требующих сложной координации движений и больших усилий), лечебное плавание (в т.ч. с ручными и ножными ластами), тренировку в ходьбе (преодоление препятствий, ходьба по лестнице и др.), тренажеры, элементы спорта.
        Особенности ЛФК при повреждениях различной локализации — см. в статьях Коленный сустав, Локтевой сустав, Плечевой сустав, Тазобедренный сустав.
        Заболевания суставов включают разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, околосуставных мягких тканей), некоторые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов (ревматизм, системная красная волчанка, Рейтера синдром, Бехчета болезнь, Шегрена болезнь и др.).
        Многочисленные поражения С. можно подразделить на первичные и вторичные (наблюдающиеся при различных заболеваниях). Наибольшее социальное значение имеют первичные собственно суставные заболевания, которые часто сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности. Первичные заболевания С. по своему происхождению и течению делят на две основные группы: воспалительные заболевания — артриты и дистрофические заболевания. К наиболее типичным воспалительным заболеваниям С. относят ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, туберкулезный, сифилитический, гонорейный и другие артриты инфекционного происхождения, псориатический артрит (см. Псориаз), Рейтера синдром, метаболический артрит (см. Подагра). Группу дистрофических заболеваний С. составляют деформирующий остеоартроз, остеохондроз, деформирующий спондилез, остеохондропатии.
        Вторичные суставные синдромы (артропатии) представляют собой проявления ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии и др.), легких (бронхогенном раке, пневмонии и др.), крови (лейкозах, гемофилии, лимфогранулематозе), желудочно-кишечного тракта (неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, болезни Крона), нервной системы (сирингомиелии, спинной сухотке, саркоидозе), эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, акромегалии, гиперпаратиреозе и др.), при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичные суставные синдромы могут проявляться по-разному — от артралгии до хронического артрита. Их общими особенностями являются часто асимметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.
        Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей.
        Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная синовиома. Описаны редкие опухоли — липома и гемангиома синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях.
        Клинические проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Для уточнения диагноза и размеров опухоли используют ультразвуковое исследование. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности. При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе. Лечение оперативное — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.
        Наиболее часто из злокачественных опухолей мягких тканей С. встречается синовиальная саркома, реже липосаркома. В области крупных С. могут наблюдаться фибросаркома и ангиосаркома, но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани.
        Злокачественные опухоли мягких тканей С. имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую. К плотным опухолям относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями.
        Клиническое течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов, в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы, преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль случайно обнаруживается при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения, появляется болезненная опухоль; интенсивность болей, как правило, невелика, и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерные особенности сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном.
        Диагностика основывается на комплексном обследовании больного с помощью рентгенологического исследования. В области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения).
        При рентгенологическом исследовании определяют и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют рентгеноконтрастные методы исследования — ангиография и артрография. При ангиографии обнаруживаются избыточная патологическая васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли рентгеноконтрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в некоторых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, например ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов.
        В диагностике мягкотканных опухолей С. успешно применяется ультразвуковое исследование. Дополнительную информацию о распространенности опухолевого процесса в ряде случаев дает термография сустава.
        Морфологическая диагностика обычно начинается с цитологического исследования, которое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гистогенетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфологической диагностики злокачественных опухолей мягких тканей.
        Характерной биологической чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются у 15—20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественные синовиома и фибросаркома. Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных.
        Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Ампутация показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто ее применяют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если нет уверенности в радикальности оперативного вмешательства.
        Прогноз зависит от гистогенетической принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения.
        Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома, остеобластокластома, хондробластома. Последняя встречается чаще у подростков и юношей, отличается своеобразным клиническим течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечаются атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
        Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часто встречаются остеогенная саркома, паростальная саркома, злокачественная остеобластокластома, Юинга опухоль, ретикулосаркома и хондросаркома. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму.
        Клиническая картина первичной опухоли кости зависит от ее строения, локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., гипотрофия мышц конечности, при некоторых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патологические переломы.
        Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических (в т.ч. компьютерная томография) и морфологических исследований.
        Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем, преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдаются обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания.
        Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биологических свойств. Так, при хондросаркоме, паростальной саркоме и фибросаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная ампутация). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фибросаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или эндопротезом.
        Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, локализации. Операции
        По анатомическому принципу операции на С. можно разделить на внутри- и внесуставные. Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной оболочки сустава и вне ее, но направленные на изменение анатомии и функции сустава. Внесуставные операции проводят на костях и околосуставных мягких тканях.
        К внутрисуставным операциям относятся артропункция и артроскопия, артротомия, вправление С., артролиз, артрориз, артропластика, резекция С., хейлэктомия, синовэктомия, синовкапсулэктомия, артрэктомия, эндопротезирование и др.
        Артропункцию и артроскопию применяют с диагностической и лечебной целями. Вправление — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений суставных концов костей при вывихе; нередко, особенно при застарелых вывихах, его осуществляют с помощью шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артротомия — вскрытие полости С. — может быть самостоятельной операцией (диагностической, дренирующей, для исправления контрактур и т.д.), но чаще используется в качестве доступа к С. при вмешательствах на внутрисуставных структурах. Артроксезис (удаление патологических тканей с поверхности суставного хряща) как самостоятельная операция применяется редко. Артролиз — восстановление суставной щели и соответственно подвижности С. — нередко завершается наложением шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артрориз — ограничение подвижности С. путем создания искусственного «тормоза», обычно из костного трансплантата. Артропластика — восстановление подвижности сустава с помощью приемов пластической хирургии. Резекция С. (удаление суставного хряща) может быть экономной (с минимальным удалением подхрящевых костных тканей) и расширенной (атипичной, реконструктивной) с иссечением значительных фрагментов суставных концов. Эти операции направлены на санацию С. и обычно предполагают последующее достижение анкилоза или замещение суставного конца кости алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом. В ряде случаев проводят моделирующие резекции С. — экономные резекции с последующим моделированием суставных концов для приближения их формы к нормальной анатомической и последующего восстановления подвижности в С. Хейлэктомию — удаление костно-хрящевых разрастаний по краям суставных поверхностей (обычно при деформирующем артрозе) — производят с целью восстановления формы и функции С. Синовэктомия — иссечение патологически измененной синовиальной оболочки С. — показана при воспалительных и опухолевых процессах. Синовкапсулэктомию — иссечение синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы С. — выполняют, например, при пигментно-виллезном синовите. Артрэктомия — удаление С. — применяется при опухолях С. и как этап при эндопротезировании С. с целью подготовки воспринимающего ложа для некоторых моделей эндопротезов, а также с аналогичной целью при аллопластике С. Артродез — операция, направленная на получение анкилоза; по технике проведения нередко совпадает с экономной и расширенной резекцией С. Эндопротезирование — замена С. или отдельных его элементов изделиями из искусственных материалов (металлов, полимеров, керамики и др.).
        Операции при повреждении внутрисуставных структур — см. Остеосинтез, Мениски суставные, Связки. Ампутация на уровне эпифизов костей — см Ампутация.
        Внесуставные операции, чаще всего различные остеотомии, проводят с целью изменения биомеханики С., нагрузки на них, нормализации микроциркуляции в суставных концах костей и др.
        Операции на околосуставных мягких тканях нередко сочетаются с внутрисуставными либо представляют собой самостоятельные вмешательства. К ним относятся операции восстановления целостности мышц, сухожилий, связок при их повреждениях, пересадки мест прикрепления мышц, удлинение мышц, сухожилий, например при парезах и параличах, последствиях полиомиелита.
        В послеоперационном периоде нередко приходится проводить разработку движений в суставах, в т.ч. с помощью шарнирных аппаратов, на фоне применения физиотерапии, массажа, ЛФК.
        См. также Голеностопный сустав, Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав, Плечевой сустав, Позвоночник, Тазобедренный сустав.
        Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. I, М., 1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, М., 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, М., 1987; Усоскина Р.Я., Круминь К.А. и Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей ортопедическими заболеваниями, М., 1979.
Данные на реферат. Лечение болезни Суставы...

Сухожилия

        Сухожилия (tendo, единственное число) — соединительнотканная часть мышц, посредством которой они прикрепляются к костям. Основное функциональное значение С. состоит в том, что, фиксируя места прикрепления мышц к костям, они обеспечивают передачу мышечных усилий на костные рычаги, поэтому биомеханика мышц существенно зависит от формы и размеров сухожилий.
        Различают короткие и длинные С.; широкие, узкие, округлые, шнуровидные и лентовидные С., а также пластинчатые в виде растяжения — апоневроза. Встречаются С. в виде перемычек, которые расчленяют мышцу на несколько отделов, сухожильные дуги, натянутые между двумя точками костей. Особую форму представляют центрально расположенные С. в куполообразных мышцах (например, сухожильный центр диафрагмы, сухожильный шлем надчерепной мышцы). В двубрюшных мышцах имеются промежуточные сухожилия, С. может располагаться по боковой поверхности тела мышцы, проникать внутрь ее. Ход мышечных волокон бывает параллельным длинной оси мышцы и С., либо мышечные волокна располагаются под углом к продольной оси С., что изменяет направление тяги мышц и передачу развиваемой при этом силы. В веретенообразных мышцах ее тело на обоих концах, постепенно суживаясь, переходит в относительно узкое С., что обеспечивает точную передачу мышечного усилия на кости. В одно- и двуперистых мышцах мышечные волокна располагаются под углом к продольной оси С., в результате увеличивается так называемый физиологический поперечник мышцы и нарастает ее сила тяги.
        Сухожилия образованы оформленной плотной волокнистой соединительной тканью. Ее особенностью является преобладание волокнистых элементов над клеточными. Волокнистые элементы представлены главным образом коллагеновыми структурами (рис. 1), имеющими сложную многоуровневую организацию: молекулы коллагенового белка, микрофибриллы, фибриллы, волокна, остов. Между коллагеновыми волокнами находятся соединительнотканные клетки (фибробласты и фиброциты). С. связывают мышцы с костями. Прочность этой связи обеспечивается непрерывностью перехода волокнистых элементов сухожилия в волокнистую основу органов, которые соединяет сухожилие.
        Кровеносные и лимфатические сосуды, нервы проникают в С. со стороны брюшка мышцы или надкостницы в месте прикрепления сухожилия к кости. Сухожилия мышц дистальных отделов конечностей отличаются значительной протяженностью и, проходя около суставов, залегают в костно-фиброзных каналах. В этих местах С. могут легко травмироваться. В костно-фиброзных каналах С. заключены в синовиальные влагалища, что облегчает их скольжение. В местах наибольшей подвижности и трения С. о костные выступы могут помещаться синовиальные сумки, способствующие уменьшению трения. В некоторых сухожилиях (например, в четырехглавой мышце бедра) встречаются сесамовидные кости, которые изменяют угол прикрепления мышцы и препятствуют соприкосновению С. с суставными поверхностями.
        Возрастные изменения С. связаны с определенной диспропорцией в развитии мышечной и сухожильной частей мышц в онтогенезе. В мышцах новорожденного С. развиты слабо. Примерно до 15 лет сухожилия и брюшко мыши растут одинаково интенсивно. С 15 до 23—25 лет быстрее растет сухожильная часть мышц. В пожилом возрасте инволютивные изменения ведут к дезорганизации сухожильных пучков и уменьшению эластичности сухожилий.
        Методы исследования. Для выявления патологии С. используют осмотр, пальпацию выполняют пассивные движения, сопровождающиеся растягиванием С. (при заболеваниях) активные движения с участием соответствующей мышцы. Для уточнения диагноза в некоторых случаях проводят термографию, ультрасонографию (рис. 2, 3), реже рентгенологическое исследование (например, мягкие снимки) и биопсию. При внутрисуставном поражении С. применяют артроскопию.
        Патология. Пороки развития сухожилий обычно не имеют самостоятельного клинического значения, т.к. являются лишь элементом других пороков развития опорно-двигательного аппарата. В ряде случаев отмечают атипичный ход сухожилий или необычное их прикрепление, сочетающееся с гипоплазией соответствующей мышцы, например большой грудной.
        Повреждения. Наиболее часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с механическими повреждениями С. в результате прямого (например, удар тупым предметом) или непрямого (например, резкое мышечное сокращение) действия травмирующей силы. Различают закрытые и открытые повреждения С. Среди закрытых повреждений С. встречаются вывихи (редко) и разрывы. Особую группу закрытых повреждений С. составляют так называемые спонтанные их разрывы, которые обычно происходят на фоне хронической травматизации и дистрофических изменений структуры сухожилий (например, кистозных) или действия инфекционно-токсических и обменно-токсических факторов (сахарный диабет, артриты, инфекционные болезни и др.), которые также приводят к дистрофическим и воспалительным изменениям в сухожилиях (см. Микротравма, Тендовагиниты). Разрывы сухожилий без повреждения кожи называют подкожными. Они могут быть частичными и полными. В зависимости от уровня повреждения различают отрыв С. от места прикрепления (иногда одновременно отрывается костный фрагмент), разрыв на протяжении С. (встречается реже) и разрыв С. в месте перехода его в мышцу. Разрывы С. чаще возникают в пожилом возрасте, у лиц, профессия которых связана с постоянными перенапряжениями мышц, и длительно занимающихся спортом.
        Вывих С. может возникнуть в результате разрыва удерживающего его аппарата (связок). При этом отмечают кровоизлияние, припухлость, местную болезненность, усиливающуюся при сокращении соответствующей мышцы или при некоторых пассивных движениях в суставе. В ряде случаев сместившееся сухожилие хорошо заметно при внешнем осмотре, особенно при напряжении мышц, например малоберцовых, или С. разгибателей пальцев кисти (разведение их). В других случаях его можно определить с помощью пальпации, например при вывихе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. Плечевой сустав). Повторные травмы (смещения) сухожилий, особенно на фоне врожденного недоразвития связок, удерживающих его в соответствующем канале, или стенок самого канала (уплощение), могут приводить к формированию привычного вывиха сухожилия (рис. 4). Лечение вывиха С. включает его вправление, иммобилизацию гипсовой повязкой на 3—4 нед. При застарелых и привычных вывихах, сопровождающихся болевым синдромом и значительным нарушением функции, показана операция. Прогноз, как правило, благоприятный, однако возможны рецидивы. Длительно существующий привычный или невправленный вывих С. может приводить к прогрессирующему нарушению функции и спонтанному разрыву сухожилия.
        Разрыв С. обычно сопровождается треском, сильной болью и нарушением функции соответствующей мышцы. Из подкожных разрывов С. верхних конечностей чаще других встречаются повреждения С. коротких ротаторов плеча (см. Плечевой сустав), двуглавой мышцы плеча (см. Плечо), и нижних конечностей — повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра (см. Бедро) и пяточного (ахиллова) сухожилия (см. Голень). Среди разрывов С. кисти и пальцев преобладают открытые, но могут происходить и закрытые, например разрывы сухожилий разгибателей у места прикрепления к дистальной фаланге (см. Кисть). Разрывы С. нередко сочетаются с более тяжелыми повреждениями, например вывихами, переломами.
        Клинически разрыв С. проявляется тупой болью, усиливающейся при мышечном сокращении, нарастающим отеком окружающих мягких тканей и кровоизлиянием. При спонтанных разрывах С. боль может практически отсутствовать, значительно меньше выражены отек и кровоизлияние. Характерно снижение тонуса мышцы, сухожилие которой повреждено; при ее напряжении образуется полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции. При полном разрыве С. отмечают западение тканей (лучше определяется после уменьшения отека). Во всех случаях повреждений С. нарушается функция соответствующей мышцы, при полном разрыве она выпадает полностью. Так, при разрыве С. коротких ротаторов плеча невозможно полное активное отведение плеча или его ротация, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча — разгибание предплечья, при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра — разгибание голени. В некоторых случаях мышцы-синергисты берут на себя функцию поврежденной, что затрудняет диагностику; например, при разрывах С. двуглавой мышцы бедра или полусухожильной мышцы активное сгибание голени возможно, т.к. сохранена целость икроножной, портняжной и других мышц; при разрыве пяточного сухожилия снижается сила подошвенного сгибания стопы, но оно возможно за счет сгибателей пальцев, задней большеберцовой, малоберцовой мышц. В отличие от других повреждений, сопровождающихся нарушением двигательной функции (см. Параличи), для изолированных разрывов С. не характерно нарушение чувствительности, сжатие брюшка мышцы не сопровождается натяжением сухожилия, т.к. нарушена его целость. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование, при отрыве костного фрагмента вместе с С. его хорошо видно на рентгенограмме. Для уточнения уровня и протяженности повреждения С. используют термографию и ультрасонографию. При разрывах С., расположенных внутри суставов, ценную информацию дает артроскопия.
        Лечение подкожных разрывов С. зависит от локализации и характера повреждения. При частичных разрывах С. обычно выполняют местную анестезию области повреждения и накладывают гипсовую повязку или шину, обеспечивающую иммобилизацию в положении, в котором сближаются концы разорванного сухожилия; длительность обездвижения около 6 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается обычно через 2—3 мес. При полных разрывах С. лечение, как правило, оперативное. Для восстановления целости С. в поздние сроки после травмы, когда между концами его образовался рубец, также выполняют операцию. При наличии противопоказаний лечение полных разрывов С. может быть консервативным (аналогично лечению частичных разрывов С.). Однако в этом случае на месте разрыва образуется рубец, который увеличивает длину С., что приводит к функциональной недостаточности соответствующей мышцы. Так, при консервативном лечении полного разрыва пяточного С. нередко сохраняется хромота из-за слабости мышц, выполняющих подошвенное сгибание стопы; практически во всех случаях остается затруднение при быстрой ходьбе, прыжках и беге, больной не может встать с опорой на передний отдел стопы. Лечение спонтанных разрывов С. может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор метода зависит от уровня физической активности пациента, локализации повреждения и выраженности нарушения функции. Так, отрыв от места прикрепления дистального С. двуглавой мышцы плеча значительно нарушает функцию руки, поэтому в большинстве случаев показана операция, а отрыв проксимального сухожилия длинной головки той же мышцы незначительно нарушает функцию и дает лишь косметический дефект, что практически мало отражается на функции руки в быту. Свежий разрыв С. коротких ротаторов плеча лечат оперативно, а при застарелом нередко даже после операции нарушена функция. Для оценки степени восстановления функции ценную информацию дает динамометрия (см. Мышечная работа).
        Открытые повреждения С. отмечаются при колотых, резаных, рубленых ранах, более тяжелых травмах, связанных, например, с попаданием кисти в работающие станки или агрегаты. В основном наблюдаются повреждения С. мышц верхней конечности на уровне кисти и предплечья, причем чаще сгибателей, чем разгибателей. Встречаются как изолированные повреждения С., так и сочетающиеся с повреждением расположенных рядом структур (сосудов, нервов), особенно на передней поверхности предплечья. Попадание конечности между движущимися деталями машин сопровождается ее размозженном, образуются рваные раны, концы С. значительно расходятся в результате сокращения мышц. Даже незначительная колотая рана конечности может приводить к полной перерезке сухожилия.
        Диагноз открытого повреждения С. основан на определении локализации раны, нарушения функции расположенного дистально от нее сегмента; осмотра при ревизии раны. Так, отсутствие активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах кисти (II—V пальца) свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. При исследовании функции необходимо фиксировать среднюю фалангу. Отсутствие активных движений в межфаланговых суставах (при сохранении пассивной подвижности) указывает на повреждение и поверхностного, и глубокого сгибателей пальцев кисти (рис. 5). Следует помнить, что сохраняющаяся при этом функция червеобразных мышц обеспечивает активное сгибание в пястно-фаланговых суставах (рис. 6). Для диагностики повреждений нервов одновременно исследуют чувствительность пальцев. При ушибленных и размозженных ранах обязательна рентгенография в стандартных проекциях, т.к. возможно повреждение костей и суставов.
        Открытые повреждения С. разгибателей пальцев кисти встречаются значительно реже, чем сгибателей. Клиническая картина помимо раны характеризуется своеобразной деформацией, зависящей от уровня повреждения. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги до 60°, активное ее разгибание невозможно. При неполном разрыве степень нарушения подвижности меньше. Повреждение сухожильно-апоневротического растяжения разгибателей пальцев кисти на уровне проксимального межфалангового сустава приводит в случае нарушения целости его центральной части к разгибанию ногтевой фаланги, в то время как средняя находится в положении сгибания. При повреждении всех трех частей ногтевая и средняя фаланги согнуты. Если разгибатель пальца поврежден в области основной фаланги, то активное разгибание в межфаланговых суставах возможно, но не в полной мере (благодаря функции червеобразных и межкостных мышц), а активное разгибание основной фаланги отсутствует. Повреждение разгибателя пальцев на уровне пястья может происходить дистальнее и проксимальнее сухожильных перемычек. В первом случае клиническая картина совпадает с повреждением на уровне пястно-фалангового сустава, а при более проксимальном повреждении благодаря соседнему разгибателю, функция разгибания утрачивается частично. Повреждения С. в области запястья обычно сопровождаются значительным расхождением концов (повреждение в пределах синовиального влагалища). Клинические проявления зависят от объема повреждения.
        Лечение повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти в большинстве случаев оперативное, за исключением свежих разрывов в области дистального межфалангового сустава, когда хороший результат может дать иммобилизация в положении гиперэкстензии ногтевой фаланги и сгибания средней фаланги под прямым углом в течение 4—6 нед. При открытых повреждениях С. на рану накладывают асептическую повязку, останавливают кровотечение из мягких тканей, затем накладывают транспортную шину и доставляют пострадавшего в травматологический пункт, хирургический стационар, где после уточнения диагноза проводят первичную хирургическую обработку раны, включающую наложение сухожильного шва. Противопоказанием к нему являются рвано-ушибленные раны, в некоторых случаях переломы костей и повреждения суставов. При застарелых повреждениях С. как сгибателей, так и разгибателей пальцев кисти производят их пластику. До операции обязательно восстанавливают полную пассивную подвижность в суставах. Прогноз при повреждениях С. в случае своевременной помощи благоприятный.
        Особенности повреждений сухожилий, этапное лечение — см. Раны, Суставы.
        Заболевания. Острые воспалительные поражения влагалищ С. являются чаще всего следствием микротравм — уколов, царапин, мелких порезов пальцев кисти (см. Панариций). Они наблюдаются довольно часто и требуют оперативного лечения (см. Тендовагиниты).
        Рубцовые изменения вокруг С. развиваются в результате его повреждения (спустя 11/2—2 мес.), гнойного воспаления, нарушения техники наложения первичного шва С., длительной иммобилизации соответствующего сустава. Возникающие при этом контрактуры часто требуют оперативного вмешательства.
        В случаях развития сгибательной теногенной контрактуры пальцев и кисти, связанной с повреждением С. или патологическим процессом на предплечье, показано удлинение С. сгибателей. При контрактурах в результате образования рубцовых спаек на ладонной поверхности кисти и пальцев показан тенолиз (освобождение С. от паек) или тенотомия (рассечение сухожилия).
        Нередко встречаются дистрофические измерения в апоневротических кольцевидных связках (кольцевой части фиброзного влагалища), вызывающие сужение их просвета. С. сгибателей при этом с трудом проходят под связкой и вторично утолщаются с развитием синдрома щелкающего пальца.
        Опухоли, исходящие непосредственно из С., не наблюдаются. Встречаются доброкачественные опухоли (ганглии, кисты), исходящие из сухожильных влагалищ. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.
        Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Санина, т. 1, М., 1986; Башкиров В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов, М., 1981; Гришин И.Г., Азолов В.В. и Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации, М., 1985; Шойлев Д. Спортивная травматология, пер. с болг., М., 1986.
Данные на реферат. Лечение болезни Сухожилия...

Сфеноидит

        Сфеноидит [sphenoiditis; анатомическое (sinus) sphenoidalis клиновидная пазуха + -itis] — воспаление слизистой оболочки, выстилающей клиновидную пазуху. Может быть острым и хроническим.
        Острый С. возникает при остром рините, гриппе и других инфекционных болезнях, часто в сочетании с воспалением ячеек решетчатого лабиринта. Протекает по типу катарального или гнойного воспаления. Проявляется выделениями из носа, головной болью, локализующейся в затылочной, реже в лобной, теменной или височной области, расстройством обоняния, повышением температуры тела, слабостью. При задней риноскопии выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки в области верхнего носового хода и слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по средней носовой раковине. Гной обнаруживают и в носоглотке. Острый С. может осложниться распространением воспалительного процесса на область глазницы, в полость черепа с развитием поражения зрительного нерва, менингита, абсцесса головного мозга и др.
        Хронический С. может являться исходом острого. Переход острого С. в хронический связан с часто повторяющимися острыми воспалениями, особенно при неблагоприятных условиях для оттока патологического секрета. Причиной хронического С. может быть также поражение костных стенок клиновидной пазухи при туберкулезе, сифилисе или опухоли. Процесс протекает изолированно либо с поражением задних ячеек решетчатого лабиринта (см. Этмоидит).
        Основные симптомы хронического С. — головная боль, локализующаяся в теменной, а иногда и в затылочной области, и ощущение больным неприятного запаха в связи с тем, что апертура клиновидной пазухи открывается в обонятельной области носа. Важным признаком хронического С. является отекание отделяемого вдоль передней стенки клиновидной пазухи по своду носоглотки и задней стенки глотки. Процесс может распространиться в полость черепа, другие околоносовые пазухи, в глазницу. Развитие ретробульбарного неврита зрительных нервов может привести к значительному снижению зрения.
        Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов риноскопии. Решающее значение имеет затемнение клиновидных пазух и решетчатого лабиринта на рентгенограммах и томограммах, произведенных в нескольких проекциях.
        Лечение в основном направлено на уменьшение отека слизистой оболочки и улучшение оттока отделяемого. С этой целью в верхний носовой ход на 15—20 мин по несколько раз в день вводят полоску марли, смоченную раствором адреналина. Пазухи промывают растворами антибиотиков. При длительном нагноении, не поддающемся консервативному лечению, а также развитии осложнений прибегают к вскрытию клиновидной пазухи через переднюю ее стенку, для чего предварительно удаляют среднюю носовую раковину и задние ячейки решетчатого лабиринта или задний отдел носовой перегородки.
        Прогноз при остром С. обычно благоприятный. При хроническом С. даже оперативное вмешательство не всегда приводит к полному излечению.
        Библиогр.: Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии, с. 136, М., 1981; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 4, с. 7, М., 1963.
Данные на реферат. Лечение болезни Сфеноидит...

Сфинголипидозы

        Сфинголипидозы (sphingolipidoses, сфинголипид[ы] + -ōsis) — наследственные болезни обмена веществ, характеризующиеся патологическим накоплением определенного класса мембранных липидов, в состав которых входит сфингозин, в различных органах и тканях вследствие нарушения функций соответствующих лизосомных ферментов: сопровождаются умственной отсталостью, гепатомегалией, нередко ассоциированный со спленомегалией, — см. Липидозы.
Данные на реферат. Лечение болезни Сфинголипидозы...

Сывороточная болезнь

        Сывороточная болезнь — аллергическое заболевание, возникающее при парентеральном введении с лечебной или профилактической целью сывороток или их препаратов, содержащих большое количество белка. Проявляется лихорадкой, болью в суставах, эритемой и увеличением лимфатических узлов.
        Причиной развития С. б. является введение в организм с сыворотками (гетерологичными или гомологичными) чужеродного белка. В прошлом введение сывороток приводило к развитию С. б. в 30—50% случаев. Приготовление очищенных и концентрированных сывороток (Диаферм-3) способствовало уменьшению количества сывороточных реакций (до 1—10%). Во много раз ниже (0,04—0,06%) аллергенность гомологичных препаратов, специфических гамма-глобулинов, однако и они могут приводить к развитию С. б., особенно при использовании плацентарных источников. Агрегация молекул белка может быть причиной развития осложнений при назначении плазмы крови или сывороточного альбумина. При введении некоторых лекарственных препаратов (АКТГ, инсулина, экстракта печени), содержащих белок животного происхождения, также возможно развитие синдрома сывороточной болезни. Антитоксические сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, яда змей получают главным образом из крови лошадей. Развитие С. б. облегчается при имеющейся предварительной сенсибилизации в результате вдыхания лошадиной перхоти, употребления в пищу конины, обладающих антигенным родством с белками лошадиной сыворотки.
        Основной механизм развития С. б. — иммунологический. Он включает повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов, которые при достаточной их величине и некотором избытке антигена откладываются в сосудистой стенке, повышая ее проницаемость. Происходит повреждение сосудов и тканей при активном участии иммуноглобулинов класса G. Кроме того, при С. б. образуются и антитела класса lgE, участие которых в патологическом процессе приводит к освобождению гистамина, серотонина и тромбоцитоактивирующего фактора. Все это вызывает дальнейшее повреждение сосудов и соединительной ткани органов.
        Морфологические изменения при С. б. сводятся к явлениям экссудативной гиперергии в коже, слизистых оболочках, внутренних органах. Отмечают застой крови в мелких сосудах, тромбозы, кровоизлияния, отек, дистрофию паренхиматозных органов (сердце, печень) Характерна гиперплазия и макрофагально-плазмоцитарная трансформация лимфоидной ткани лимфатических узлов, селезенки.
        Клиническая картина. В зависимости от тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы; по длительности — острую, подострую и затяжную; по характеру — типичную и атипичную С. б. При первом введении сыворотки заболевание развивается, как правило, на 7—12-й день, реже этот процесс затягивается до 20-го дня. При повторном введении сыворотки скрытый период болезни сокращается до 1—6 дней. Частота и тяжесть С. б. увеличиваются с возрастом. Имеется связь между количеством введенной сыворотки, частотой развития болезни и ее тяжестью.
        Характерными симптомами С. б. являются повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже, отеки, боли в суставах. Нередко развиваются острая эмфизема легких, миокардит, гломерулонефрит, возможны полиневриты, синовиты, гепатиты, некрозы подкожной клетчатки. Кожные высыпания полиморфны: могут наблюдаться крапивница, эритематозные скарлатиноподобные или кореподобные сыпи с сильным зудом. При повторном введении сыворотки отмечается усиление тяжести симптомов, болезнь может протекать по типу анафилактического шока. Изменения крови на высоте заболевания характеризуются лейкопенией с относительным лимфоцитозом. СОЭ низкая в начале заболевания, в дальнейшем может увеличиваться.
        Диагноз ставят на основании сведений о введении сыворотки или других белковых препаратов и характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с корью, скарлатиной, лекарственными экзантемами, ревматизмом.
        Лечение. В случаях, когда С. б. развивается по типу анафилактического шока, лечебные мероприятия — см. Анафилактический шок. В тяжелых случаях С. б., особенно при поражениях сердца, суставов, нервной системы, применяют кортикостероиды, как правило, коротким курсом. При выраженных суставных явлениях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, анальгин, иногда делагил), при отеках — мочегонные средства (лазикс, триампур композитум). Антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и др.), адреналин, препараты кальция используют широко, они достаточно эффективны при более легких формах болезни. Для уменьшения зуда рекомендуют теплые ванны, обтирания 1—5% спиртовым раствором ментола. По показаниям назначают и другие симптоматические средства. Госпитализации подлежат больные с анафилактическим шоком, а также с тяжелой и среднетяжелой формами сывороточной болезни.
        Прогноз обычно благоприятный, за исключением случаев анафилактического шока.
        Профилактика С. б. заключается в дальнейшем усовершенствовании очищенных и концентрированных сывороток и гамма-глобулинов, в ограничении применения сывороток по строгим показаниям. При имеющейся сенсибилизации к перхоти лошади, лошадиной сыворотке используют человеческий гамма-глобулин. Лицам, перенесшим С. б., запрещается употребление конского мяса, контакт с лошадьми.
        Для выявления повышенной чувствительности к сыворотке проводят предварительное тестирование в виде постановки кожной скарификационной пробы: каплю водного раствора сыворотки наносят на кожу, сначала в разведении 1:100, а затем (при отсутствии реакции) — в разведении 1:10. При отрицательном результате проводят внутрикожную пробу с 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000 (у лиц, предрасположенных к аллергическим реакциям) и 1:100. При положительных пробах применяют человеческий гамма-глобулин. Лечебное введение сывороток проводят по методу Безредки (см. Безредки метод) при одновременном назначении антигистаминных препаратов и адреналина.
        Библиогр.: Брагинская В.П. и Соколова А.Ф. Активная иммунизация детей, М., 1984; Пыцкий В.И., Андрианова Н.В. и Артомасова А.В. Аллергические заболевания, с. 367, М., 1991.
Данные на реферат. Лечение болезни Сывороточная болезнь...

Сыпи

        Сыпи (eruptio, efflorescentia; единственное число; синоним: высыпные элементы, эффлоресценции) — клинико-морфологические изменения кожи (экзантемы) и слизистых оболочек (энантемы), развивающиеся под влиянием разнообразных эндогенных и экзогенных факторов; являются основным симптомом кожных и ряда инфекционных болезней (кори, скарлатины, тифов и др.). Особенности морфологических элементов С., их цвет, форма, консистенция, локализация и другие признаки в совокупности с общими свойствами кожи (например, окраской, эластичностью, состоянием секреторной деятельности) и характером воспалительных процессов являются решающим фактором в диагностике кожных заболеваний.
        Выделяют первичные и вторичные морфологические элементы С. Первичные морфологические элементы сыпи развиваются как следствие патологического процесса; они обычно появляются на неизмененной коже и слизистых оболочках в виде пятен, волдырей, пузырей, пустул, папул, бугорков и узлов. Пятно (macula) представляет собой участок кожи с измененной окраской. По консистенции и рельефу поверхности очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают сосудистые (воспалительные и невоспалительные), геморрагические и пигментные пятна. Сосудистые воспалительные пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет их варьирует от ярко-красного до синюшно-красного; последний чаще наблюдается при длительном существовании патологического процесса, обусловленного замедленным венозным кровотоком. Ярко-красный или розовый цвет пятен отмечается при артериальной гиперемии. Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (от 2 мм до 25 мм) — розеолы, имеющие округлую или овальную форму и являющиеся наиболее частым проявлением на коже таких инфекционных болезней, как скарлатина, краснуха, сыпной тиф и др., и воспалительные пятна размером от 2 до 10 см и более — эритема. Сливаясь между собой, очаги эритемы могут распространяться на всю кожу. Очаги эритемы могут быть различной формы и окраски (от ярко-красной до желтовато-розовой). Сосудистые невоспалительные пятна могут иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и др.). Нервно-рефлекторная эритема в отличие от воспалительной исчезает так же быстро, как и возникает.
        Геморрагические пятна развиваются вследствие проникновения эритроцитов через сосудистую стенку при ее повреждении (разрыве) или повышении проницаемости. Окраска геморрагических пятен сразу после их появления красная, затем последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-серой; полностью окраска исчезает спустя 2—3 нед. В зависимости от величины и формы пятен выделяют петехии (точечные кровоизлияния), пурпуру (кровоизлияния диаметром до 1—2 см), экхимозы (кровоизлияния диаметром более 2 см), линейные кровоизлияния. При надавливании предметным стеклом цвет геморрагических пятен не изменяется.
        Пигментные пятна образуются вследствие изменения содержания пигментов в коже (чаще меланина), количество которых может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (гипопигментированные, дипегментированные пятна). Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (например, пигментный невус) или возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазмы). Их форма и величина разнообразны. Гипопигментированные, или депигментированные, пятна могут быть врожденными (например, при альбинизме) или появляться в процессе жизни человека (при витилиго).
        Волдырь (urtica) — бесполостной островоспалительный морфологический элемент С., развивается вследствие острого отека сосочкового слоя дермы. Характерными особенностями волдырей в большинстве случаев являются их внезапное появление и исчезновение; в отдельных случаях они могут существовать длительное время. Волдыри — это ограниченные подушкообразные плотноватые образования различной формы и величины, возвышающиеся над поверхностью кожи. Вначале они розовато-красного цвета в связи с расширением капилляров, затем бледнеют вследствие сдавления экссудатом кровеносных сосудов. Поэтому в типичных случаях волдырь имеет фарфорово-белый цвет в центре и розовато-красный по периферии. Уртикарные элементы обычно сливаются между собой с образованием кольцевидных фигур. Их появление, как правило, сопровождается зудом, жжением. Волдыри являются основным морфологическим элементом при крапивнице, сывороточной болезни, отеке Квинке. У некоторых людей волдыри появляются после незначительного механического раздражения кожи. При их разрешении кожа не изменяется, в редких случаях возможна ее пигментация.
        Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагаческую жидкость; его величина от 1 до 5 мм в диаметре. Пузырьки располагаются обычно на отечном гиперемированном основании (например, при герпесе, экземе), но могут возникнуть и на внешне не измененной коже (например, при потнице). После вскрытия пузырьков на коже отмечаются мелкие поверхностные эрозии, выделяющие серозный экссудат (мокнутие); в дальнейшем эрозии эпителизируются.
        Пузырь (bulla) — крупное полостное образование, развивающееся в результате экзогенных (например, при ожоге, отморожении) воздействий или эндогенных нарушений (токсических, трофических, иммунных). Пузыри могут располагаться на неизмененной коже (например, при пузырчатке) или на воспалительном основании; последнее отмечается при роже, многоформной экссудативной эритеме. Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой.
        Пустула (pustula), или гнойник, — полостное образование с гнойным содержимым, величиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, шаровидной, конусообразной или плоской формы. В зависимости от глубины залегания в коже выделяют поверхностные пустулы, располагающиеся в эпидермисе, и глубокие, локализующиеся в дерме. Различают остеофолликулиты — поверхностно расположенные пустулы в устье волосяного фолликула и глубокие фолликулиты, при которых гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул (фурункул) или несколько волосяных фолликулов (карбункул). Поверхностную пустулу, не связанную с волосяным фолликулом, называют фликтеной, нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, — эктимой. Пустулы могут появиться вокруг выводных протоков сальной железы (см. Угри). Поверхностные пустулы разрешаются, не оставляя рубца, глубокие (например, эктима, фурункул, карбункул) завершаются формированием рубца.
        Папула (papula), или узелок, — бесполостное поверхностно расположенное образование плотной или мягкой консистенции, разрешается без рубца. Различают воспалительные папулы, обусловленные развитием инфильтрата в дерме, расширением кровеносных сосудов, отеком и пролиферацией эпидермиса, и невоспалительные, возникающие вследствие разрастания эпидермиса (например, бородавки), ткани дермы (папиллома), отложения в дерме холестерина, солей кальция (например, ксантома). В зависимости от величины выделяют милиарные (диаметром 1—2 мм), лентикулярные (до 5 мм), нуммулярные (15—20 мм) папулы. Вследствие их слияния могут возникать более крупные папулы — бляшки. Форма и очертания папул различны. Они могут иметь конусовидную, уплощенную, округлую, полигональную формы. Поверхность их гладкая или покрыта чешуйками, бородавчатоподобными наслоениями. В ряде случаев на папулах располагаются пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папулопустулы). Цвет папул розовато-красный, желтовато-серый, цианотический или цвет нормальной кожи.
        Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникающее вследствие развития в дерме гранулематозного воспалительного инфильтрата. Бугорки могут возвышаться над поверхностью кожи или глубоко залегать в ней. Величина их колеблется от 3—5 мм до 20—30 мм в диаметре. Цвет бугорков — от розовато-красного до желто-красного, медно-красного, синюшного. При надавливании на поверхность бугорка предметным стеклом его цвет может меняться (туберкулезные бугорки), что важно для диагностики. Бугорки обычно имеют четкие границы, склонны к группировке. В одних случаях они располагаются близко друг к другу, не сливаясь между собой (например, при сифилисе), в других — сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при туберкулезе кожи). На месте бугорков остается рубец (в случае его распада и образования язвы) или отмечается рубцовая атрофия (при рассасывании инфильтрата).
        Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром 1—5 см и более, округлой или овальной формы; расположен в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки. Узлы обычно обусловлены развитием патологических процессов (преимущественно воспалительного характера) в глубоких слоях дермы. Консистенция узлов может быть мягкой (например, при скрофулодерме) или плотноэластической (например, при третичном сифилисе). В одних случаях узлы выступают над поверхностью кожи (сифилитическая гумма), в других определяются лишь при пальпации (например, при панникулите). При изъязвлении (сифилитическая гумма) узел в последующем заживает рубцом, при рассасывании инфильтрата могут оставаться участки западения кожи без рубцовых изменений (при панникулите).
        Вторичные морфологические элементы сыпи развиваются вследствие эволюции первичных. К ним относят дисхромии кожи, чешуйки, корки, трещины, экскориации, эрозии, язвы, рубцы, вегетации, лихенизацию. Дисхромии кожи (dyschromia cutis) — нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов С. Различают гиперпигментацию, обусловленную увеличением содержания пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса и отложением гемосидерина (например, на месте укуса платяных вшей), и гипопигментацию, или депигментацию, связанную с уменьшением отложения меланина.
        Чешуйки (squamae) — разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, скапливающиеся обычно на поверхности воспалительных первичных морфологических элементов С. Чешуйки могут быть отрубевидными, мелко-пластинчатыми (например, при кори) и крупнопластинчатыми (например, при скарлатине, токсикодермии). Форма чешуек имеет важное диагностическое значение.
        Корка (crusta) — различного рода экссудат, отделяемое эрозий, язв, ссохшееся на поверхности кожи. Различают серозные корки, состоящие из фибрина, клеток эпидермиса, лейкоцитов; гнойные корки, содержащие множество лейкоцитов; кровянистые корки с большим количеством гемолизированных эритроцитов. Корки могут быть тонкими и толстыми, слоистыми, разнообразной формы.
        Трещина (fissura) — линейные разрывы кожи, возникающие вследствие потери ее эластичности и инфильтрации. Различают поверхностные трещины в пределах эпидермиса (заживают, не оставляя следа) и глубокие, захватывающие эпидермис и дерму (после их заживления формируется рубец). Трещины болезненны. Чаще они образуются в местах естественных складок, растяжений кожи (например, над суставами) и вокруг естественных отверстий (в углах рта, вокруг заднего прохода).
        Экскориация (excoriatio) — нарушение целости кожи в результате механического повреждения. В большинстве случаев экскориации возникают при расчесах; имеют полосовидную форму.
        Эрозия (erosio) — дефект эпидермиса вследствие вскрытия первичного полостного элемента (пузырька, пузыря, пустулы). Дно эрозии составляют эпидермис и сосочки дермы. По форме и величине эрозия соответствует первичному морфологическому элементу С. Однако она может иметь неопределенную форму и большие размеры вследствие расчесов и мацерации, а также трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса (например, на внутренней поверхности бедер, в пахово-бедренных складках). После заживления эрозий не остается стойких изменений кожи.
        Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и подлежащие ткани. Возникает вследствие распада первичных инфильтративных элементов (бугорков, узлов), при вскрытии фурункула, карбункула, а также вследствие некроза тканей. Для установления диагноза имеют значение форма, края, дно, плотность язвы. Так, язва при первичном сифилисе (твердый шанкр) правильной округлой формы, имеет плотное основание, блестящее ровное дно; при плоскоклеточном раке у язвы валикообразный плотный край; при туберкулезе кожи края язвы мягкие, подрытые. После заживления язвы образуется рубец, характер которого позволяет судить о перенесенном заболевании.
        Рубец (cicatrix) — грубоволокнистое соединительнотканное разрастание, замещающее глубокий дефект кожи. Поверхность рубца гладкая, лишена бороздок, пор, волос. Различают рубцы плоские, гипертрофические (келлоидные), атрофические (расположенные ниже поверхности окружающей кожи). Величина, форма, локализация рубцов соответствуют предшествующему дефекту кожи.
        Вегетации (vegetationes) — неравномерные папилломатозные разрастания эпидермиса и сосочкового слоя дермы на поверхности первичных элементов С. По форме они могут напоминать цветную капусту; их поверхность покрыта роговыми массами, серозным или серозно-гнойным отделяемым, может быть эрозирована, легко кровоточить.
        Лихенизация (lichenificatio) — изменение кожи, характеризующееся ее уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью, гиперпигментацией, что придает ей сходство с шагреневой кожей. Лихенизация развивается при длительных расчесах одних и тех же участков кожи или вследствие слияния папул (при нейродермите, экземе и др.).
        Принято различать мономорфную и полиморфную сыпь. Мономорфная сыпь состоит только из одного первичного морфологического элемента (например, пузырей при вульгарной пузырчатке; розеол при сифилисе, краснухе; петехий при геморрагическом васкулите; пузырьков при ветряной оспе; волдырей при крапивнице), полиморфная — из нескольких первичных или вторичных элементов С. Выделяют истинный полиморфизм, когда сыпь состоит из нескольких первичных элементов (например, пузырьков и папул при экземе; волдырей, пузырей, папул при токсикодермии), и ложный полиморфизм, когда сыпь представлена одним первичным и несколькими вторичными элементами (например, пузырями, эрозиями, корками при вульгарной пузырчатке, буллезном эпидермолизе).
        Сыпь может быть ограниченной, распространенной, универсальной. Высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, по ходу нервно-сосудистых пучков, в зонах Захарьина — Геда (например, сосудистый, пигментный невус, опоясывающий лишай). Они могут иметь тенденцию к слиянию (например, при псориазе) или оставаться изолированными (при ветряной оспе, сифилисе и др.), группироваться, образуя геометрические фигуры (круг, или, например, овал при микроспории, трихофитии, кольцевидной эритеме). Сыпь может иметь характерную локализацию (на локтевых и коленных суставах при псориазе, на разгибательной поверхности предплечий и плеч при почесухе, на волосистой части головы и за ушными раковинами при себорее).
        Библиогр.: Дифференциальная диагностика кожных болезней, под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина, с. 34, М., 1989; Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни, М., 1980; Скрипкин Ю.К. и Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни М., 1987
Данные на реферат. Лечение болезни Сыпи...

Сыпной тиф

        Сыпной тиф эпидемический (typhus exanthematicus; синоним эпидемический тиф) — инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным течением, лихорадкой, выраженной интоксикацией, розеолезно-петехиальной сыпью, поражением сосудистой и центральной нервной систем.
        Этиология. Возбудителем инфекции является риккетсия Провачека — неподвижный грамотрицательный внутриклеточный паразит. Риккетсии длительно сохраняются в окружающей среде в высушенном состоянии, в фекалиях вшей.
        Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является только больной человек, который заразен в течение последних 2—3 дней инкубационного периода, весь лихорадочный период и до 7—8-го дня нормальной температуры. Переносчик возбудителя инфекции — вошь, преимущественно платяная. Вошь заражается при сосании крови больного С. т. и становится заразной на 5—6-й день. Риккетсии Провачека, попавшие в организм вши, вместе с кровью проникают в эпителиальные клетки кишечной стенки, где размножаются и выходят в просвет кишечника. При сосании крови на человеке у вши происходит дефекация, вместе с фекалиями выделяется большое количество риккетсий. На месте укуса возникает зуд, человек расчесывает кожу и втирает в нее фекалии вши, содержащие риккетсии.
        С. т. чаще отмечается в умеренных широтах в зимне-весенний период. Массовое распространение С. т. обычно наблюдается во время войн, голода и других социальных потрясений, вызывающих резкое ухудшение гигиенических условий жизни. Распространению болезни способствует скученность людей.
        Патогенез. Втираемые в кожу риккетсии Провачека проникают в кровь и разносятся по организму. В клетках эндотелия сосудов они интенсивно размножаются, клетки набухают и десквамируются, развиваются тромбоваскулиты и свойственный болезни сосудистый гранулематоз, особенно характерный для сосудов головного мозга, кожи, надпочечников, миокарда. Важную роль в патогенезе болезни играют не только сами риккетсии, но и выделяемый ими токсин, который обладает выраженным сосудорасширяющим действием. Специфическая риккетсиозная интоксикация и сосудистый гранулематоз приводят к нарушению деятельности прежде всего сосудистой системы и ц.н.с.
        Иммунитет. После перенесенного С. т. остается стойкий иммунитет; однако через много лет вследствие активизации сохраняющихся в организме риккетсии иногда наблюдаются повторные заболевания — так называемая болезнь Брилла.
        Клиническая картина. Инкубационный период — 5—25 дней (чаще 10—12). При наиболее типичном среднетяжелом течении болезнь обычно начинается остро: повышается температура тела, отмечаются жар, слабость, головокружение и головная боль, бессонница, боли во всем теле, снижение аппетита. Головная боль и бессонница к 3—4-му дню становятся мучительными, температура резко повышается (до 39° и выше) и держится на постоянном уровне в течение 6—9 дней. Общая продолжительность лихорадочного периода 12—14 дней. Наблюдаются гиперемия лица, конъюнктив, кожи шеи и верхней части туловища, одутловатость лица (вид человека, вышедшего из парильни). Кожа на ощупь горячая и сухая. На 3—4-й день болезни на переходных складках конъюнктив можно обнаружить характерные точечные пятна красного или темно-красного цвета с цианотическим оттенком диаметром 0,1—1,5 мм (симптом Киари — Авцына). Такие же образования возможны на слизистой оболочке мягкого неба, а также у корня язычка. Могут отмечаться герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Симптомы щипка и жгута положительны. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом, наблюдаются запоры. С 3—4-го дня обычно увеличивается селезенка, позже — печень. Появляются эйфория и возбуждение, возможны бред, реже — состояние заторможенности, тремор рук, языка, головы. При попытке высунуть язык отмечаются его толчкообразные движения — симптом Говорова — Годелье. На 4—6-й день возникает один из наиболее важных клинических признаков — розеолезно-петехиальная сыпь. Типичная локализация сыпи — на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях рук, спине, внутренней поверхности бедер. Элементы сыпи находятся в состоянии «цветения» (розовая, ярко-красная или несколько цианотическая окраска) в течение 3—5 дней, после чего начинают бледнеть и через 7—10 дней постепенно исчезают. Размеры элементов сыпи от 1 до 3 мм в диаметре, края их неровные. Повторные высыпания не наблюдаются. В разгаре болезни возможно падение сосудистого тонуса вплоть до коллапса. Почти всегда отмечаются тахикардия, глухие тоны сердца, одышка. В крови обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Выздоровление характеризуется снижением температуры с 9—11-го дня болезни в течение 2—3 дней в виде ускоренного лизиса до нормы.
        При легком течении болезни головная боль выражена умеренно, температура обычно не превышает 38° и длится 7—10 дней, сыпь носит розеолезный характер, необильная. Селезенка и печень увеличены лишь у некоторых больных. При тяжелом течении наблюдаются гипертермия, лихорадочный период (до 14—16 дней). Характерный бред, возбуждение, выраженная тахикардия и гипотония, часто одышка, развиваются признаки менингоэнцефалита, проявляющиеся нарушением сознания, менингеальным и делириозным синдромом, задержкой мочеиспускания.
        Сыпной тиф у детей характеризуется более легким, чем у взрослых, течением, более коротким лихорадочным периодом. Помрачение сознания, бред, гиперемия лица, тремор встречаются обычно лишь у детей старшего возраста. Сыпь более скудная, но может распространяться и на волосистую часть головы, лицо. Продолжительность болезни значительно меньше, чем у взрослых. Нередко наблюдается атипичное течение болезни, которая в этих случаях с трудом распознается.
        В крови в разгар болезни обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, моноцитоз, появляются клетки Тюрка, умеренное увеличение СОЭ. Возможна протеинурия.
        Осложнения встречаются при позднем и недостаточно эффективном лечении. К ним относятся пневмония, которая возникает в любом периоде вследствие активизации вторичной микрофлоры; энцефалит и менингоэнцефалит (в т.ч. гнойный), психозы, миокардит, коллапс, тромбофлебит, тромбоэмболии, трофические язвы и пролежни.
        Диагноз основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (пребывание за 1—3 нед. до развития болезни в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, наличие педикулеза), результатах лабораторных исследований. Используют специфические серологические реакции: агглютинации с риккетсиями Провачека, непрямой гемагглютинации (РНГА), связывания комплемента (см. Иммунологические методы исследования). Эти реакции становятся положительными на 3—5-й день болезни у большинства больных С. т. Реакции Вейля — Феликса в связи с недостаточной специфичностью для диагностики С. т. не используется.
        Дифференциальный диагноз проводят с гриппом крупозной пневмонией (см. Пневмония), менингококковой инфекцией, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом, трихинеллезом.
        При гриппе выражены катаральные явления, продолжительность лихорадочного периода составляет 3—5 дней, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. Для крупозной пневмонии характерны одышка, боли при дыхании, кашель со «ржавой» мокротой, физикальные признаки пневмонии, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется на 1—2-й день болезни, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей. Менингеальные симптомы возникают через несколько часов и быстро прогрессируют, расстройства сознания отмечаются 2—4-й день болезни. Для геморрагических лихорадок характерны появление сыпи и признаков повышенной кровоточивости на фоне снижения температуры, короткий лихорадочный период, увеличение селезенки не наблюдается. При брюшном тифе болезнь начинается постепенно, кожа бледная, больные заторможены и адинамичны, сыпь появляется на 8—10-й день болезни, розеолезная, локализуется преимущественно на животе, в крови обнаруживают лейкопению. Для трихинеллеза характерны одутловатость лица, боли и болезненность мышц, эозинофилия в крови.
        Лечение. Больного госпитализируют, транспортировку осуществляют на носилках в сопровождении медработника. Применяют антибиотики группы тетрациклина или левомицетин до 2—3-го дня нормализации температуры, сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин или эфедрин, сердечные гликозиды), а также при возбуждении больных бромиды, снотворные, транквилизаторы. При сильной головной боли и высокой температуре показаны холод на голову, жаропонижающие средства. При выраженной интоксикации вводят внутривенно 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин. Аналогичная патогенетическая терапия проводится при оказании первой медпомощи больному до госпитализации.
        Больной С. т. должен находиться под особым наблюдением медперсонала, т.к. у него внезапно могут появиться сильное возбуждение, бред, он может вскакивать с постели, бежать, выпрыгнуть из окна. Возможно развитие коллапса. Чаще эти проявления наступают ночью, и в этот период требуется особое внимание к больному. Медсестре следует чаще входить в палату, проветривать ее, следить за пульсом и АД больного. Выписывают переболевших из больницы после клинического выздоровления, но не раньше чем на 12—14-й день нормализации температуры.
        Прогноз обычно благоприятный. При развитии тяжелых осложнений возможен летальный исход.
        Профилактика включает раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больного, а также борьбу с педикулезом. По эпидемическим показаниям проводят регулярные осмотры на педикулез детей в дошкольных учреждениях, школах, больных, поступающих в лечебные учреждения, а также других групп населения. При обнаружении педикулеза осуществляют санитарную обработку. Больной, поступивший в изолятор или стационар с сыпным тифом либо подозрением на него, а также лица, находившиеся в контакте с больным, подвергаются полной санобработке. Одномоментно проводится дезинсекция помещений, где проживал больной, одежды и постельных принадлежностей.
        В населенном пункте, где имеются случаи С. т. вводится система обследования на педикулез с обязательной санобработкой всех членов семьи, в которой обнаружен педикулез. Лиц, у которых температура повышена, изолируют и госпитализируют. При появлении повторных случаев С. т., наличии педикулеза среди населения проводят повторную полную санобработку в очаге.
        Для специфической профилактики С. т. используют сыпнотифозную вакцину; вакцинация — по эпидемическим показаниям. Показаны также прививки медперсоналу, работающему в условиях эпидемий С. т. Прививаются лица в возрасте от 16 до 60 лет. Важное значение в профилактике педикулеза имеют санитарное просвещение, пропаганда мер по предупреждению педикулеза и сыпного тифа.
        Болезнь Брилла (повторный сыпной тиф, эндогенный сыпной тиф) — острая инфекционная болезнь, проявляющаяся через многие годы у лиц, переболевших С. т., характеризуется спорадичностью заболеваний (при отсутствии педикулеза). От С. т. отличается более легким и коротким течением. Методы лабораторных исследований те же что и при С. т. После болезни развивается стойкий и длительный иммунитет. Лечение такое же, как и при С. т. При возникновении болезни Брилла проводятся мероприятия, направленные на предупреждение распространения сыпного тифа, т.к. при наличии педикулеза больные могут явиться источником заболеваний сыпным тифом.
        Библиогр.: Здродовский П.Ф. и Голиневич Е.М. Учение о риккетсиях и риккетсиозах, М., 1972; Лобан К.М. Важнейшие риккетсиозы человека, с. 31, 121, Л., 1980; Руководство по инфекционным болезням, под рук. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 183, М., 1986.
Данные на реферат. Лечение болезни Сыпной тиф...